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K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease.
(Criterios de seguimiento y tratamiento sugeridos por la National Kidney Foundation)

National Kidney Foundation
Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201

Comentario: Dra. Muriel Parisi
Investigadora del CONICET. Sección Osteopatías Médicas del Hospital de Clínicas, UBA. Buenos Aires. Argentina.


En nuestro país existen más de 10.000 personas que reciben tratamiento dialítico. La enfermedad ósea secundaria a las alteraciones del metabolismo mineral debe prevenirse y tratarse adecuadamente para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Se presenta a continuación un resumen de los criterios de seguimiento y tratamiento sugeridos por la National Kidney Foundation.

Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). A medida que el índice de filtrado glomerular disminuye, el metabolismo óseo y mineral se altera. Los niveles de parathormona (PTH) pueden aumentar y la hiperfosfatemia se vuelve más marcada. La hiperfosfatemia afecta directamente la función y crecimiento de las paratiroides y conduce a la progresión del hiperparatiroidismo secundario.

El manejo del metabolismo óseo y mineral requiere un abordaje integrado y equilibrado. Es crítico el monitoreo de los niveles séricos de calcio, fósforo y PTH, así como la utilización de vitamina D o sus análogos y quelantes del fósforo, para lograr mantener los niveles en valores aceptables. Ninguna variable es más importante que las demás. La prevención y/o tratamiento de las alteraciones óseas en la IRC requiere frecuentes controles de los parámetros de laboratorio, evaluación regular y eventual modificación del tratamiento recomendado.
En los últimos años se ha observado un cambio en los paradigmas que hacen referencia a los objetivos y modalidades de tratamiento/prevención de la osteodistrofia renal (Tabla 1).

OSTEODISTROFIA RENAL CAMBIO DE PARADIGMAS

  
 
• ANTES: • AHORA

- Supresión agresiva de PTH

 - Precaución de la sobre-inhibición de PTH. Utilización de nuevos ensayos de PTH en estudio
- Uso indiscriminado de vitamina D - Uso más selectivo de vitamina D, posibilidad de usar nuevos análogos

- Uso agresivo de calcio como quelante del fósforo

 - Evitar el uso excesivo de quelantes con calcio. Uso de nuevos quelantes libres de calcio
- Aceptación del producto calcio x fósforo igual a 70 como deseable - Disminuir el producto calcio x fósforo para reducir el riesgo de calcificaciones extraesquéleticas
- Poco conocimiento sobre el status de 25OHD - Reconocimiento de que la deficiencia de 25OHD es frecuente

Tabla 1

 

Calcemia

El objetivo es mantener los niveles séricos de calcio dentro del rango normal para el laboratorio, preferiblemente entre 8.4 y 9.5mg/dl. La dosis total de calcio elemental administrada como quelante del fósforo debe ser menor o igual a 1500 mg/día y la ingesta total de calcio elemental incluyendo la dieta debe ser menor o igual a 2000 mg/día, para disminuir el riesgo de calcificaciones vasculares.
El tratamiento se realiza de acuerdo al seguimiento de los niveles de calcio sérico:
 

• Calcemia < 8.4mg/dl: Si el paciente tiene síntomas de hipocalcemia o PTHi>300pg/ml, implementar tratamiento para elevar el calcio sérico (sales de calcio y/o vitamina D)
 

• Calcemia > 9.5mg/dl:

 Evaluar fuentes e ingesta de calcio. Reducir la dosis de quelantes cálcicos. Cambiar o agregar quelantes del fósforo sin calcio. Uso alternativo de análogos de vitamina D (paracalcitol o doxercalciferol) para minimizar la absorción intestinal de calcio y fósforo
 
• Calcemia > 10.2mg/dl: Disminuir quelantes cálcicos o cambiar a quelantes del fósforo sin calcio. Disminuir o suspender vitamina D hasta que la calcemia vuelva al rango deseado. Evaluar la causa de hipercalcemia. Chequear PTHi. Si persiste considerar usar diálisis con bajo calcio (1.5-2.0mEq/L) por 3-4 semanas
 
Las determinaciones de calcemia deben realizarse por lo menos mensualmente. Al iniciar o aumentar la dosis de vitamina D, se recomienda hacerlo por lo menos cada 15 días durante 1 mes y luego mensualmente.

Fosfatemia

El objetivo es mantener los niveles séricos de fósforo entre 3.5 y 5.5mg/dl.
El tratamiento se realiza de acuerdo al monitoreo de los niveles de fósforo sérico:
 

• Fosfatemia < 3.5mg/dl: Investigar estado nutricional e ingesta. Evaluar prescripción y compliance de quelantes del fósforo. Disminuir quelantes del fósforo si han sido usados.
 

• Fosfatemia > 5.5mg/dl:

 Comenzar o reevaluar consejo dietario. Modificar ingesta de fósforo a 800-1000 mg/día (ajustado a los requerimientos proteicos). Reevaluar diálisis. Considerar combinar quelantes cálcicos y no cálcicos en los pacientes que persisten con hiperfosfatemia.
 
• Fosfatemia > 7.0mg/dl: Comenzar breve curso de aluminio (4 semanas), luego utilizar quelantes no cálcicos. Reevaluar ingesta dietaria de fósforo y considerar diálisis más frecuentes.
 
Las determinaciones de fosfatemia deben realizarse por lo menos mensualmente. Al iniciar o aumentar la dosis de vitamina D, se recomienda hacerlo por lo menos cada 15 días durante 1 mes y luego mensualmente.

Parathormona

El objetivo es mantener los niveles séricos de PTHi en valores cercanos entre los 150 y 300pg/ml.
El tratamiento se realiza de acuerdo al seguimiento de los niveles de séricos de PTHi:
 

• PTHi > 300pg/ml: Restringir ingesta de fósforo a 800-1000 mg/día (ajustado a los requerimientos proteicos). Iniciar tratamiento con vitamina D o análogos). Si la PTHi persiste por encima de 800pg/ml, asociado a hipercalcemia e hiperfosfatemia refractaria al tratamiento, considerar paratiroidectomía.
 

• PTHi < 150pg/ml::

 Utilizar quelantes del fósforo sin calcio.
 
• PTHi < 100pg/ml: Si se mantiene persistentemente puede indicar la presencia de enfermedad adinámica. Disminuir o suspender quelantes con calcio y vitamina D, para estimular la PTH y un remodelamiento óseo más normal.
 
Las determinaciones de PTHi deben realizarse por lo menos cada tres meses. Al iniciar o aumentar la dosis de vitamina D, se recomienda hacerlo mensualmente durante 3 meses y luego mensualmente.

Vitamina D

El objetivo de su indicación es normalizar los niveles de PTH y mejorar la histología ósea.
El tratamiento se realiza de acuerdo al seguimiento de los niveles de séricos de PTHi, calcio y fósforo:

PTHi > 300pg/ml:
• Calcemia menor o igual a 9.5mg/dl o fosfatemia menor o igual a 5.5mg/dl, indicar tratamiento con calcitriol.
• Calcemia mayor a 9.5mg/dl o fosfatemia mayor a 5.5mg/dl, indicar análogo de la vitamina D.

DOSIS INICIAL
• PTHi entre 300 y 600pg/ml: Calcitriol
Paricalcitol
Doxercalciferol
 
 oral/endovenoso: 0.5-1.5ug.
endovenoso: 2.5-5ug
oral: 5ug; endovenoso: 2ug

• PTHi entre 600 y 1000pg/ml:

 Calcitriol
Paricalcitol
Doxercalciferol
 
 oral: 1-4 ug; endovenoso: 1-3ug
endovenoso: 6-10ug
oral: 5-10ug; endovenoso: 2-4ug
• PTHi entre 300 y 600pg/ml: Calcitriol
Paricalcitol
Doxercalciferol
 
 oral: 3-7 ug; endovenoso: 3.5ug
endovenoso: 10-15ug
oral: 10-20ug; endovenoso: 4-8ug

Agradecimientos

Se agradece a la Dra Josefina Pozzo por la colaboración recibida en la revisión del presente manuscrito.

Bibliografía

1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003, 42:S1-S202 (suppl 3).
2. National Kidney Foundation. Special report: controversies in bone and mineral metabolism in chronic disease. Am J Kidney Dis 2004, 43:552-579.

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